建筑工程投保申请书
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顺序号│ 工程关系方 │ 姓名和地址 │ 是否被保险人
───┼─────────┬─┴─────────┬─┴────────
│所有人 │ │
１ ├─────────┼───────────┼──────────
│承包人 │ │
├─────────┼───────────┼──────────
│转承包人 │ │
├─────────┼───────────┼──────────
│其他关系方 │ │
───┼─────────┴───────────┴──────────
２ │工程名称及地点
───┼────────────────────────────────
│ 工程期限
３ ├──────────────┬─────────────────
│首批被保险项目运至工地日期 │ 年 月 日
├──────────────┼─────────────────
│ 安装期限 │自 年 月 日至 年 月 日
├──────────────┼─────────────────
│ 试车、考核期限 │自 年 月 日至 年 月 日
├──────────────┼─────────────────
│ 预计工程验收交接日期 │
───┼──────────────┴─────────────────
│ 物质损失投保项目和投保金额
├────────────────────┬─────┬─────
４ │ 投保项目 │ 投保金额 │ 免赔额
├────────────────────┼─────┼─────
│ （１）建筑工程（包括永久和临时工程及│ │
│材料） │ │
│ （２）所有人提供的物料及项目 │ │
│ （３）安装工程项目 │ │
│ （４）建筑用机器、装置及设备（另附清│ │
│单） │ │
│ （５）场地清理费 │ │
│ （６）工地内现成的建筑物 │ │
│ （７）所有人或承包人在工地上的其他财│ │
│产（列明名称） │ │
├────────────────────┴─────┴─────
│ 物质损失总投保金额
───┼────────────────────────────────
│ 特种危险赔偿限额
├────────────────────┬─────┬─────
５ │ 危险种类 │ 赔偿限额 │ 免赔额
├────────────────────┼─────┼─────
│ 地震、海啸 │ │
├────────────────────┼─────┼─────
│ 洪水、暴雨、风暴 │ │
───┼────────────────────┴─────┴─────
│ 工程详细情况
６ ├────────────────────┬───────────
│体积：长、高、深度、层数、地下室层数 │
├────────────────────┼───────────
│地基施工方法、挖掘深度 │
├────────────────────┼───────────
│主体工程施工方法 │
├────────────────────┼───────────
│建筑材料 │
├────────────────────┼───────────
│拆除项目 │
───┼────────────────────┴───────────
│ 工地及附近自然条件情况
├────────────────────┬───────────
│ 地形特点 │
├────────────────────┼───────────
７ │ 地质及底土条件 │
├────────────────────┼───────────
│ 地下水位 │
├────────────────────┼───────────
│ 最近的河、潮、海的名称、距离和以往 │
│ 最低、一般和最高水位 │
├────────────────────┼───────────
│ 以往最大降雨量记录 │
├────────────────────┼───────────
│ 以往遭受自然灾害（如地震、洪水）记录 │
───┼────────────────────┴───────────
│是否投保第三者责任？如是，请列明下列各项：
│ （１）每次事故的赔偿限额及免赔额
８ │ 赔偿限额 免赔额
│ ａ 人身伤害
│ 每人
│ ｂ 财产损失
│ （２）总赔偿限额
───┼────────────────────────────────
９ │是否投保证期保险，如是，请列明保证期期限：
───┼────────────────────────────────
１０ │被保险人中的任何一方是否已向其他保险公司投保与本工程有关的保险？
│如是，请列明保险公司名称、保险种类、保险金额和主要保险条件：
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请随同本申请书提供下列文件：
（１）工程合同 投保人签章
（２）承包金额明细表
（３）工程设计书
（４）工程进程表
（５）工地地质报告
（６）工地略图
日期：＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日
建筑工程一切险保险单
保险单号：＿＿＿＿＿
中国人民保险公司根据投保人第＿＿＿＿＿号申请书，在投保人缴付约定的保险费后，同意按本保险单条款、附加条款及批单的规定以及明细表所列项目及条件承保建筑工程一切险，特立本保险单为凭。hetong.11665.com
上述投保申请书为本保险单的组成部分。
明 细 表
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投保人姓名和地址 │ 被保险人姓名、地址及其在本工程中的身份
───────────────┼────────────────────
建筑工程名称和地点 │
───────────────┤
│
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物质损失
────────────────────────┬──────┬────
投保项目 │ 投保金额 │ 免赔额
────────────────────────┼──────┼────
１．建筑工程（包括永久和临时工程及物料） │ │
２．所有人提供的物料及项目 │ │
３．安装工程项目 │ │
４．建筑用机器、装置及设备（加附清单） │ │
５．场地清理费 │ │
６．工地内现成的建筑物 │ │
７．所有人或承包人在工地的其他财产（列明名称） │ │
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物质损失总保险金额
────────────────────────────────────
特种危险赔偿限额
────────────────────────┬──────┬────
危险种类 │ 赔偿限额 │ 免赔额
────────────────────────┼──────┼────
地震、海啸 │ │
────────────────────────┼──────┼────
洪水、暴雨、风雨 │ │
────────────────────────┴──────┴────
第三者责任
────────────────────────┬──────┬────
保险项目 │赔偿限额☆ │免赔额
────────────────────────┼──────┼────
１．人身伤亡 │ │
每 人 │ │
总 额 │ │
２．财产损失 │ │
总赔偿限额 │ │
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注：每次事故引起的损失的赔偿限额
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保险期限
───────────────┬────────────────────
建筑期限： │加保的保证期限
自 年 月 日起 │ 自 年 月 日起
至 年 月 日止 │ 至 年 月 日止
───────────────┴────────────────────
保险费总额
────────────────────────────────────
附加条款及／或批文
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保险公司
投保申请书日期：＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日
保险单签发日期：＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日
人身保险个人投保单
编码：
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜ ｜姓 名： 有效证件类型：□身份证 □军人证 □护照 □其他 ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜投｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜
｜ ｜证件号码：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 出生日期： 年 月 日 周岁 ｜
｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜
｜保｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜性 别：□男 □女 婚姻状况：□已婚 □未婚 □离婚 □丧偶 □其他 与被保险人关系： ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜人｜ －－－－－－－－－－－－－ ｜
｜ ｜住 址： 邮编：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 电话： ｜
｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－ ｜
｜资｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－ ｜
｜ ｜收费地址： 邮编：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 电话： ｜
｜料｜ －－－－－－－－－－－－－ ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜工作单位： 电话： ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－ ｜
｜ ｜职业（工种）： 兼职： 职业代码：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 类别： ｜
｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－ ｜
｜－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜姓 名： 有效证件类型：□身份证 □军人证 □护照 □出生证 □其他 ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜被｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜
｜ ｜证件号码：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 出生日期： 年 月 日 周岁 ｜
｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜
｜保｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜性 别：□男 □女 婚姻状况：□已婚 □未婚 □离婚 □丧偶 □其他 ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜险｜ －－－－－－－－－－－－－ ｜
｜ ｜住 址： 邮编：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 电话： ｜
｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－ ｜
｜人｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜工作单位： 电话： ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜资｜ －－－－－－－－－－－－－－－ ｜
｜ ｜职业（工种）： 兼职： 职业代码：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 类别： ｜
｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－ ｜
｜料｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ 家庭 ｜ 配偶姓名 ｜ ｜性别｜ ｜出生日期｜ 年 月 日 ｜
｜ ｜ ｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ 保单 ｜ 子女姓名 ｜ ｜性别｜ ｜出生日期｜ 年 月 日 ｜
｜ ｜ ｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ 请 ｜ 子女姓名 ｜ ｜性别｜ ｜出生日期｜ 年 月 日 ｜
｜ ｜ ｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ 填写 ｜ 子女姓名 ｜ ｜性别｜ ｜出生日期｜ 年 月 日 ｜
｜－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜受｜满期、生存保险金受益人：姓名： 性别：□男 □女 与被保险人关系： ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜
｜益｜证件类型： 证件号码：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 出生日期： 年 月 日｜
｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜人｜身故保险金受益人：姓名： 性别：□男 □女 与被保险人关系： ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜
｜资｜证件类型： 证件号码：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 出生日期： 年 月 日｜
｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜料｜若受益人超过一人，请在特别约定栏内注明，除另指定分配方式外，本保单之利益由相对应的所有受益人 ｜
｜ ｜平均分配。附加家庭保单时，被保险人之配偶及子女身故受益人为被保险人本人。 ｜
｜－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜交 别： □年交 □半年交 □季交 月交 □趸交 ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜保费交付方式：□自动转帐： □自交 □人工收取 ｜
｜投｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜开户银行： 帐号：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜｜
｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜保｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜利差返还方式（本项仅适用于“利差返还”型险种）： ｜
｜ ｜ □抵交保费 □储存生息（本栏如未选择，本公司按“储存生息”方式处理） ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜事｜保险起期：自 年 月 日起 保险期限：□终身 □定期（ 年） 交费期： 年 约定领取年龄： 周岁 ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ 主 ｜ 投 保 项 目 ｜ 保险金额或份数 ｜ 投 保 档 次 ｜ 标 准 保 费 ｜
｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜项｜ 险 ｜ ｜ ｜ ｜ 元 ｜
｜ ｜－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ ｜ 投保项目 ｜ 保险金额 ｜ 保险费 ｜ 投保项目 ｜ 保险金额 ｜ 保险费 ｜
｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜
｜ ｜ ｜ 意外伤害保险 ｜ 万元 ｜ 元 ｜ ｜ ｜ ｜
｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜
｜ ｜ 附 ｜ 意外伤害医疗保险 ｜ 万元 ｜ 元 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜ ｜ ｜－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜
｜ ｜ ｜ 住院医疗保险 ｜档次： ｜ 元 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜ ｜－｜－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜
｜ ｜ ｜ 住院安心保险 ｜档次： ｜ 元 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜ ｜ ｜－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜
｜ ｜ ｜ 万寿两全保险 年期 ｜ 万元 ｜ 元 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜
｜ ｜ 险 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜ ｜－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜
｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜ ｜－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜
｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ 保费合计：（大写） 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分 ￥ 元 ｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
业务员姓名： 投保单号码： 业务员代码：
险 别： 营 业 部： 暂收收据号：
业务员bp机：
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜ ｜上述健康、财务及其各项告知，若答复“有”或“是”时，请注明序号及对象（投保人或被保险人），并在说明栏中 ｜
｜ ｜详细说明。如有诊治，请告知原因、日期、医院名称及诊治结果；如有负债请告知债务情况。对本投保书及告 ｜
｜ ｜知内容，本公司承担保密义务。 ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 说 ｜ 序 号 ｜ 说明对象 ｜ 说 明 内 容 ｜
｜ 明 ｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 栏 ｜ ｜ ｜ ｜
｜ ｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜ ｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ ｜ ｜ ｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜ 特别约定： ｜
｜ ｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜ 投 ｜ 本人对投保须知及所投保险种的条款，尤其是保险人责任免除条款均已了解并同意遵守。如有告知不｜
｜ 保 ｜实，保险人有权解除保险合同，对于合同解除前发生的保险事故，保险人不承担保险责任。 ｜
｜ 声 ｜ 投保人签章： 监护人签章： 被保险人签章： ｜
｜ 明 ｜ 日期： 年 月 日 日期： 年 月 日 日期：年 月 日 ｜
｜ 栏 ｜ ｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
......................................................................................................................
（公司内部作业栏，客户无须填写）
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜ ｜１．投保人或被保险人有无身体缺陷或其他疾病？ □有 □无 ｜
｜ ｜ （不涉及投保人保费豁免的，只回答被保险人）若“有”请说明： ｜
｜ ｜ ｜
｜ 业 ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 务 ｜２．投保人、被保险人是否有危险嗜好或从事危险活动？ □有 □无 ｜
｜ 员 ｜ 若“有”请说明： ｜
｜ 报 ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 告 ｜３．您估计投保人的年收入约为 万元，来源： ｜
｜ 书 ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜４．投保人的家庭财产约 万元。 ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜业务员声明 ｜
｜ ｜ 所投保险种的条款、投保单各栏及询问事项确经本人如实向投保人说明，由投保人、被保险人亲自告 ｜
｜ ｜知并签章。如有不实见证或报告，本人愿负法律责任。 ｜
｜ ｜营业部经理签名： 业务员代码： 业务员签名： 年 月 日 ｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜ ｜ □标准体承保 □次标准体承保 □附加特别约定 □延期 □拒保 □其他 ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ 核保要求 ｜ 生调重点 ｜ 核保结论 ｜
｜ 核 ｜ ｜ ｜ ｜
｜ 保 ｜ ｜ ｜ ｜
｜ 意 ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 见 ｜核准保费：（大写） 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分 ￥ 元 ｜
｜ 栏 ｜ ｜
｜ ｜ 核保人签章： 日期： ｜
｜ ｜ ｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜ ｜ ｜ 暂收： ｜ ｜
｜ 初 审 ｜ ｜－－－－－｜－－－－－｜
｜ ｜ ｜ 复核： ｜ ｜
｜－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜
｜ ｜ ｜ 问题件 ｜ ｜
｜ 预 收 ｜ ｜ ｜ ｜
｜ ｜ ｜ 处理 ｜ ｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
编码：ａ００１
健康告知（如保险条款中涉及投保人保费豁免事项，投保人栏必须填写）
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜ 投保人 ｜ 被保险人 ｜ ｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜ 询问事项 ｜
｜ 有 无 ｜ 有 无 ｜ ｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ □ □ ｜ □ □ ｜１．近期体况： ｜
｜ ｜ ｜ 最近６个月内是否有新发的或以往既有的任何身体不适症状或体症？如反复持续头痛、 ｜
｜ ｜ ｜ 眩晕、胸痛、咯血、气喘、腹痛、便血、紫斑、消瘦（体重短期内下降超过５公斤）、视力下降。｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ □ □ ｜ □ □ ｜２．近期诊治： ｜
｜ ｜ ｜ 最近６个月内是否接受过医师的诊察、治疗、用药，对其结果医师是否提出检查、治疗、住 ｜
｜ ｜ ｜ 院或手术建议？ ｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ □ □ ｜ □ □ ｜３．２年内健康检查： ｜
｜ ｜ ｜ 过去２年内接受的健康检查（如血压、尿液、血液、肝功能、肾功能、心电图、ｘ光、ｂ超、 ｜
｜ ｜ ｜ ｃｔ、核磁共振、脑部等）检查结果有无异常情形或被医师建议接受其他检查？ ｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ □ □ ｜ □ □ ｜４．住院史：过去５年内曾否住院？ ｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ □ □ ｜ □ □ ｜５．过去曾否患有下列疾病？ ｜
｜ ｜ ｜ 霍乱、肺结核、脊髓灰质炎、肝炎病毒携带；癌症、肿瘤、何杰金氏病、囊肿、结石；甲状腺疾 ｜
｜ ｜ ｜ 病、糖尿病、甲状旁腺疾病、肾上腺疾病、高脂血症、痛风；贫血、血友病、紫癜、脾脏疾病； ｜
｜ ｜ ｜ 精神疾患、抑郁症、神经官能性疾患、儿童多动症；脑膜炎、脑炎、脊髓炎、神经麻痹、癫痫、 ｜
｜ ｜ ｜ 脑部疾病、脊髓疾病、白内障、青光眼、视网膜或视神经病变；风湿热、风湿性心脏病、高血 ｜
｜ ｜ ｜ 压病、继发性高血压、冠心病、肺心病、心肌炎、传导阻滞、心律失常、心脏病、脑中风、血管 ｜
｜ ｜ ｜ 疾病、下肢静脉曲张；肺炎、支气管炎、肺气肿、哮喘、支气管扩张、肺大泡、胸膜炎、气胸； ｜
｜ ｜ ｜ 慢性胃炎、肠炎、消化道溃疡或出血、疝、肠梗阻、肝炎、脂肪肝、肝肿大、肝硬化、肝功异 ｜
｜ ｜ ｜ 常、胆石病、胰腺疾病；肾炎、肾病、肾衰竭、肾盂积水、多囊肾、性病；红斑狼疮、脊椎疾病、｜
｜ ｜ ｜ 类风湿性关节炎、风湿病、肌肉、骨骼、关节疾病；结缔组织疾病；自体免疫性疾病；先天性 ｜
｜ ｜ ｜ 疾病、遗传性疾病；脑外伤后综合症、内脏损伤、中毒。 ｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ □ □ ｜ □ □ ｜６．身体残障情况： ｜
｜ ｜ ｜ 有无智能障碍；有无失明、聋哑、跛行或小儿麻痹后遗症；有无语言、咀嚼、视力、听力、嗅 ｜
｜ ｜ ｜ 觉、四肢及中枢神经系统机能障碍；有无脊柱、胸廓、四肢、五官、手指、足趾缺损或畸形？ ｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ □ □ ｜ □ □ ｜７．您或您的配偶是否曾接受验血而得知为艾滋病毒阳性反应？ ｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ □ □ ｜ □ □ ｜８．妇女栏（女性请填写）： ｜
｜ ｜ ｜ ①目前是否怀孕，若有，怀孕 周？ ｜
｜ ｜ ｜ ②目前是否有乳房肿块、疼痛、血性溢乳等不适感觉及异常发现？ ｜
｜ ｜ ｜ ③目前是否有阴道不规则流血、白带异常、下腹痛等不适感觉及异常发现？ ｜
｜ ｜ ｜ ④过去曾否患乳房、子宫、子宫内膜移位、卵巢等的疾病而接受医师的诊察、治疗、用药和 ｜
｜ ｜ ｜ 住院手术？ ｜
｜ ｜ ｜ ⑤过去曾否因异常妊娠、分娩而住院治疗或手术（包括剖腹生产）？ ｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ □ □ ｜ □ □ ｜９．少儿栏（２周岁以下填写） ｜
｜ ｜ ｜ ①出生时体重 千克，有无难产、窒息、先天性疾病或畸形？ ｜
｜ ｜ ｜ ②有无体重不增或增长缓慢？有无肺炎 抽搐、腹泻等疾病？ ｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ □ □ ｜ □ □ ｜１０．不良嗜好及过敏史： ｜
｜ ｜ ｜ 过去有无使用镇静安眠剂、迷幻药及其他违禁药物或吸食有机溶剂、毒品、或有酒精中 ｜
｜ ｜ ｜ 毒、药物中毒？有无对某物过敏的历史？ ｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ □ □ ｜ □ □ ｜１１．有无职业病，如尘肺、慢性铅中毒等？ ｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ □ □ ｜ □ □ ｜１２．有无参加飞行、潜水、拳击、赛车等危险运动或嗜好？ ｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ □ □ ｜１３．被保险人有无吸烟习惯？每天 支，约有 年历史。 ｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ □ □ ｜１４．被保险人有无饮酒习惯？（若有，请在说明栏内说明酒的品种、酒精度数、每周饮酒数量 ｜
｜ ｜ ｜ 及历史？） ｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ □ □ ｜１５．被保险人有无机动车驾驶执照？ ｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ □ □ ｜１６．家族史： ｜
｜ ｜ ｜ 被保险人的双亲、子女、兄弟姐妹是否患有心脏病、中风、高血压、肾脏疾病、癌症、血友 ｜
｜ ｜ ｜ 病、糖尿病、甲状腺疾病、高脂血症、风湿性疾病、精神病患、肺结核、哮喘、病毒性肝炎、 ｜
｜ ｜ ｜ 性病、艾滋病等遗传性疾病？ ｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ □ □ ｜１７．家庭栏：被保险人配偶及子女是否有以上１－１２项情况？（附加家庭保单时，请告知） ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜身高体重栏：被保险人身高 厘米，体重 千克。 ｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
财务及其他告知
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜ □ □ ｜ □ □ ｜１８．有无负债？ ｜
｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 万元｜ 万元｜１９．每年固定收入约： ｜
｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ ｜２０．主要收入来源：（请填写：工薪、个体、私营、房屋出租、证券投资、银行利息，其他请说明） ｜
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｜ □ □ ｜ □ □ ｜２１．目前是否有人身保险单或已在申请本保险以外的人身保险？ ｜
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｜ ｜ ｜２２．过去两年内是否曾被保险公司解除合同或申请人身保险而未被承保、延期或附加条件 ｜
｜ □ □ ｜ □ □ ｜ ｜
｜ ｜ ｜承保？ ｜
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｜ □ □ ｜ □ □ ｜２３．过去有无人身保险金的索赔？ ｜
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机动车辆投保单
中国人民保险公司
机动车辆投保单
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投保人：________________________ 编号：
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│车辆│牌照│用│吨位│车辆损失险 │第三者责任险 │ 保险费合计│
│牌子│号码│途│或 ├──┬─┬──┼───┬───┼───────┤
│ │ │ │座位│保险│费│保险│基本保│固定保│ │
│ │ │ │ │金额│率│费 │险 费│险 费│ │
├──┼──┼─┼──┼──┴─┼──┼───┼───┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┴──┴─┴──┴────┴┬─┴───┴───┴───────┤
│总保险金额：人民币（大写） │ 地 址： │
├────────────────┤ │
│保险费总数：人民币（大写） │ 电 话： │
├────────────────┤ │
│ 自 年 月 日 时起 │ 联系人： │
│保险期限 个月 │ │
│ 至 年 月 日二十四时止│ 开户银行 单位签章 │
├────────────────┤ 及帐号 │
│注意：本投保单在未经保险公司同意│ │
│或未签发保险单之前，不生保险效力│ 年 月 日 │
│ │ │
└────────────────┴─────────────────┘
[来源：https://hetong.11665.com/hetong/baoxian/201203/5836.html ]