询问时间    年  月  日  时  分至  月  日  时  分   第    次询问
询问地点                                                             
被询问人姓名         性别     年龄      身份证号                    
工作单位                                              职务          
住址                                                  电话          
询问（调查）人              执法证件号       记录人            
在场人                  单位及职务                               
我们是          （机关）的执法人员         、         ，证件号码为       、      ，这是我们的证件（出示证件）。hetong.11665.com我们依法就              的有关问题向您了解情况，您有如实回答问题的义务，也有陈述、申辩和申请回避的权利。您听清楚了吗？
询问记录：                                                       
                                                                    
                                                                    
                                                                    
                                                                    
                                                                    
                                                                    
                                                                     
 
询问人（签名）：                   
记录人（签名）：            
被询问人（签名）：                                  
年  月  日
                                                           
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