姓  名

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单位名称

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单位详细通讯地址

邮政编码

组织机构代码

申请

鉴定

原因

1.□工伤评残。hetong.11665.com2.□工伤直接导致其他疾病确认。3.□延长停工留薪期确认。

4.□配置辅助器具确认。5.□更换辅助器具确认。6.□因病提前退休劳动能力

鉴定。7.□医疗期满。8.□再次鉴定。9.□复查鉴定。

认定编号

工伤证号

工伤认定结论

伤病发生时间

诊治医疗机构

医疗机构伤

病诊断结论

伤病诊治过程简述（可附页）：

提供资料情况

1.定点医疗机构出具的诊断证明     张；2.工伤医疗服务机构出具的休假

 证明   张；3.工伤医疗服务机构安装辅助器具建议   份；4.门诊（住院）

病历 页；5.检查、化验单 张；6.其他材料   页。

职工本人意见

                                                           签   字

                                                         年   月   日

用人单位意见

                                                           盖   章

                                                         年   月   日

备

注