工伤认定申请书

　　申请人：刘XX，男，汉族，19XX年XX月XX日生，住XX省XX县XX镇XX村。

　　请求事项：

　　请求依法认定申请人所受伤害为工伤。

　　事实与理由：

　　申请人自XXXX年XX月XX日起在XX市XXXX铁选厂工作，职务为XX，负责XXXX工作，2012年XX月XX日下午2时许，申请人在XXXX工作的过程中被爆破滚下的巨大矿石砸伤。后经医院诊断，申请人左股骨干骨折、右踇趾近节粉碎性骨折、双侧神经血管束损伤。

　　申请人是在工作时间、在工作场所由于工作原因受到事故伤害，特向贵局提出申请，请求依法确认申请人所受伤害为工伤。

　　此致

　　唐山市人力资源和社会保障局

　　申请人：XXX

　　XXXX年XX月XX日

工伤赔偿协议

 

甲方：XX，女，汉族，XX年X月XX日出生，住址： 。

法定代理人：XX，男，汉族，XX年X月XX日出生，住址： ，系XX之配偶。

乙方：

法定代表人： ，总经理

地址：

电话：

鉴于甲方于201X年X月XX日在乙方XX项目工地工作时发生事故，经双方申请XX鉴定机构鉴定，鉴定意见是四级伤残。为解决甲方受伤事宜，甲乙双方本着平等协商，互谅互让，达成以下协议：

第一、赔偿金额

1、甲乙双方一致确认，截至甲方转院之日乙方已支付甲方医药、住院费等各项医疗费用共计人民币￥ 元，护理费￥ 元。乙方同意协助甲方办理转院等手续。

2、甲乙双方在确认上述第1条金额的基础上，乙方同意再一次性赔偿甲方金额X拾万元整（￥XX），另支付X千元（￥XX）交通费给甲方，由其从XX中医院转院至XX相关医院。　

第二、付款期限

乙方同意于签合同时一次性支付上述全部赔偿金及交通费。

第三、本协议生效后，双方自此互不追究任何责任。

第四、违约责任：

1、乙方迟延付款的，甲方有权要求乙方支付XX万元违约金。

2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于律师费、交通费、误工费。

3、甲乙双方协商同意在履行本协议过程中发生的争议双方协商解决，协商不成，由XX法院管辖。

第五、以上条款双方自愿遵守，本协议一式两份，双方各持一份，本协议自双方签字、盖章之日起生效。（以下无正文）

甲方：　乙方：

年　月　日　年　月　日

个人工伤认定申请书范文

个人工伤认定申请书     

申请人：

刘志兵，性别，男，出生年月：1970年9月16日，民族汉，籍贯襄阳市，住址：湖北省襄阳市长征路春风巷47号，身份证号码：420601197009167018          ，是襄阳市动物卫生监督所职工。 联系电话13647101931。

被申请人：

襄阳市动物卫生监督所，地址：襄阳市襄城区虎头山路5号。

法定代表人：

胡玉兵，任党总支书记、所长职务

联系电话：3605147

请求事项：

请求依法认定申请人在2011年11月3日受伤为工伤。

事实与理由：

申请人刘志兵是襄阳市动物卫生监督所职工，于2004年7月进入该单位，在七里河检疫分所从事动物卫生监督工作。申请人刘志兵于2011年11月3日上班时间，在执法工作中遭到经营户暴力，致使申请人刘志兵头部左额部一长约。5厘米皮肤裂伤，缝合四针。右手小指、示指、中指，手掌尺侧Ⅱ度烧伤，松节油附着，全身多处松节油附着，申请人受伤后，在襄阳市第一人民医院治疗。诊断为1、头皮裂伤。2、右手Ⅱ度烧伤。3、全身多处软组织伤。4、脑外伤反应。住院治疗54天，花费医药费19253元。后因脑外伤反应强烈于2012年2月27日再次到襄阳市第一人民医院就诊。诊断为脑外伤后综合症。花费医药费291.8元，以上两次治疗合计花费医药费：19544.8元。

根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

为此，特向襄阳市劳动和社会保障局申请，请予以核实认定，深表感谢！

　　此致

申请人(签字)：刘志兵

年    月   日

[来源：/hetong/law/201302/7251.html ]