编码：
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜ ｜姓 名： 有效证件类型：□身份证 □军人证 □护照 □其他 ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜投｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜
｜ ｜证件号码：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 出生日期： 年 月 日 周岁 ｜
｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜
｜保｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜性 别：□男 □女 婚姻状况：□已婚 □未婚 □离婚 □丧偶 □其他 与被保险人关系： ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜人｜ －－－－－－－－－－－－－ ｜
｜ ｜住 址： 邮编：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 电话： ｜
｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－ ｜
｜资｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－ ｜
｜ ｜收费地址： 邮编：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 电话： ｜
｜料｜ －－－－－－－－－－－－－ ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜工作单位： 电话： ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－ ｜
｜ ｜职业（工种）： 兼职： 职业代码：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 类别： ｜
｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－ ｜
｜－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜姓 名： 有效证件类型：□身份证 □军人证 □护照 □出生证 □其他 ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜被｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜
｜ ｜证件号码：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 出生日期： 年 月 日 周岁 ｜
｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜
｜保｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜性 别：□男 □女 婚姻状况：□已婚 □未婚 □离婚 □丧偶 □其他 ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜险｜ －－－－－－－－－－－－－ ｜
｜ ｜住 址： 邮编：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 电话： ｜
｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－ ｜
｜人｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜工作单位： 电话： ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜资｜ －－－－－－－－－－－－－－－ ｜
｜ ｜职业（工种）： 兼职： 职业代码：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 类别： ｜
｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－ ｜
｜料｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ 家庭 ｜ 配偶姓名 ｜ ｜性别｜ ｜出生日期｜ 年 月 日 ｜
｜ ｜ ｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ 保单 ｜ 子女姓名 ｜ ｜性别｜ ｜出生日期｜ 年 月 日 ｜
｜ ｜ ｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ 请 ｜ 子女姓名 ｜ ｜性别｜ ｜出生日期｜ 年 月 日 ｜
｜ ｜ ｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ 填写 ｜ 子女姓名 ｜ ｜性别｜ ｜出生日期｜ 年 月 日 ｜
｜－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜受｜满期、生存保险金受益人：姓名： 性别：□男 □女 与被保险人关系： ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜
｜益｜证件类型： 证件号码：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 出生日期： 年 月 日｜
｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜人｜身故保险金受益人：姓名： 性别：□男 □女 与被保险人关系： ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜
｜资｜证件类型： 证件号码：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 出生日期： 年 月 日｜
｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜料｜若受益人超过一人，请在特别约定栏内注明，除另指定分配方式外，本保单之利益由相对应的所有受益人 ｜
｜ ｜平均分配。hetong.11665.com附加家庭保单时，被保险人之配偶及子女身故受益人为被保险人本人。 ｜
｜－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜交 别： □年交 □半年交 □季交 月交 □趸交 ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜保费交付方式：□自动转帐： □自交 □人工收取 ｜
｜投｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜开户银行： 帐号：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜｜
｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜保｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜利差返还方式（本项仅适用于“利差返还”型险种）： ｜
｜ ｜ □抵交保费 □储存生息（本栏如未选择，本公司按“储存生息”方式处理） ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜事｜保险起期：自 年 月 日起 保险期限：□终身 □定期（ 年） 交费期： 年 约定领取年龄： 周岁 ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ 主 ｜ 投 保 项 目 ｜ 保险金额或份数 ｜ 投 保 档 次 ｜ 标 准 保 费 ｜
｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜项｜ 险 ｜ ｜ ｜ ｜ 元 ｜
｜ ｜－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ ｜ 投保项目 ｜ 保险金额 ｜ 保险费 ｜ 投保项目 ｜ 保险金额 ｜ 保险费 ｜
｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜
｜ ｜ ｜ 意外伤害保险 ｜ 万元 ｜ 元 ｜ ｜ ｜ ｜
｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜
｜ ｜ 附 ｜ 意外伤害医疗保险 ｜ 万元 ｜ 元 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜ ｜ ｜－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜
｜ ｜ ｜ 住院医疗保险 ｜档次： ｜ 元 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜ ｜－｜－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜
｜ ｜ ｜ 住院安心保险 ｜档次： ｜ 元 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜ ｜ ｜－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜
｜ ｜ ｜ 万寿两全保险 年期 ｜ 万元 ｜ 元 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜
｜ ｜ 险 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜ ｜－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜
｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜ ｜－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜
｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ 保费合计：（大写） 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分 ￥ 元 ｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
业务员姓名： 投保单号码： 业务员代码：
险 别： 营 业 部： 暂收收据号：
业务员bp机：
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜ ｜上述健康、财务及其各项告知，若答复“有”或“是”时，请注明序号及对象（投保人或被保险人），并在说明栏中 ｜
｜ ｜详细说明。如有诊治，请告知原因、日期、医院名称及诊治结果；如有负债请告知债务情况。对本投保书及告 ｜
｜ ｜知内容，本公司承担保密义务。 ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 说 ｜ 序 号 ｜ 说明对象 ｜ 说 明 内 容 ｜
｜ 明 ｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 栏 ｜ ｜ ｜ ｜
｜ ｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜ ｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ ｜ ｜ ｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜ 特别约定： ｜
｜ ｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜ 投 ｜ 本人对投保须知及所投保险种的条款，尤其是保险人责任免除条款均已了解并同意遵守。如有告知不｜
｜ 保 ｜实，保险人有权解除保险合同，对于合同解除前发生的保险事故，保险人不承担保险责任。 ｜
｜ 声 ｜ 投保人签章： 监护人签章： 被保险人签章： ｜
｜ 明 ｜ 日期： 年 月 日 日期： 年 月 日 日期：年 月 日 ｜
｜ 栏 ｜ ｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
......................................................................................................................
（公司内部作业栏，客户无须填写）
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜ ｜１．投保人或被保险人有无身体缺陷或其他疾病？ □有 □无 ｜
｜ ｜ （不涉及投保人保费豁免的，只回答被保险人）若“有”请说明： ｜
｜ ｜ ｜
｜ 业 ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 务 ｜２．投保人、被保险人是否有危险嗜好或从事危险活动？ □有 □无 ｜
｜ 员 ｜ 若“有”请说明： ｜
｜ 报 ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 告 ｜３．您估计投保人的年收入约为 万元，来源： ｜
｜ 书 ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜４．投保人的家庭财产约 万元。 ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜业务员声明 ｜
｜ ｜ 所投保险种的条款、投保单各栏及询问事项确经本人如实向投保人说明，由投保人、被保险人亲自告 ｜
｜ ｜知并签章。如有不实见证或报告，本人愿负法律责任。 ｜
｜ ｜营业部经理签名： 业务员代码： 业务员签名： 年 月 日 ｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜ ｜ □标准体承保 □次标准体承保 □附加特别约定 □延期 □拒保 □其他 ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ 核保要求 ｜ 生调重点 ｜ 核保结论 ｜
｜ 核 ｜ ｜ ｜ ｜
｜ 保 ｜ ｜ ｜ ｜
｜ 意 ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 见 ｜核准保费：（大写） 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分 ￥ 元 ｜
｜ 栏 ｜ ｜
｜ ｜ 核保人签章： 日期： ｜
｜ ｜ ｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜ ｜ ｜ 暂收： ｜ ｜
｜ 初 审 ｜ ｜－－－－－｜－－－－－｜
｜ ｜ ｜ 复核： ｜ ｜
｜－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜
｜ ｜ ｜ 问题件 ｜ ｜
｜ 预 收 ｜ ｜ ｜ ｜
｜ ｜ ｜ 处理 ｜ ｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
编码：ａ００１
健康告知（如保险条款中涉及投保人保费豁免事项，投保人栏必须填写）
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜ 投保人 ｜ 被保险人 ｜ ｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜ 询问事项 ｜
｜ 有 无 ｜ 有 无 ｜ ｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ □ □ ｜ □ □ ｜１．近期体况： ｜
｜ ｜ ｜ 最近６个月内是否有新发的或以往既有的任何身体不适症状或体症？如反复持续头痛、 ｜
｜ ｜ ｜ 眩晕、胸痛、咯血、气喘、腹痛、便血、紫斑、消瘦（体重短期内下降超过５公斤）、视力下降。｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ □ □ ｜ □ □ ｜２．近期诊治： ｜
｜ ｜ ｜ 最近６个月内是否接受过医师的诊察、治疗、用药，对其结果医师是否提出检查、治疗、住 ｜
｜ ｜ ｜ 院或手术建议？ ｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ □ □ ｜ □ □ ｜３．２年内健康检查： ｜
｜ ｜ ｜ 过去２年内接受的健康检查（如血压、尿液、血液、肝功能、肾功能、心电图、ｘ光、ｂ超、 ｜
｜ ｜ ｜ ｃｔ、核磁共振、脑部等）检查结果有无异常情形或被医师建议接受其他检查？ ｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ □ □ ｜ □ □ ｜４．住院史：过去５年内曾否住院？ ｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ □ □ ｜ □ □ ｜５．过去曾否患有下列疾病？ ｜
｜ ｜ ｜ 霍乱、肺结核、脊髓灰质炎、肝炎病毒携带；癌症、肿瘤、何杰金氏病、囊肿、结石；甲状腺疾 ｜
｜ ｜ ｜ 病、糖尿病、甲状旁腺疾病、肾上腺疾病、高脂血症、痛风；贫血、血友病、紫癜、脾脏疾病； ｜
｜ ｜ ｜ 精神疾患、抑郁症、神经官能性疾患、儿童多动症；脑膜炎、脑炎、脊髓炎、神经麻痹、癫痫、 ｜
｜ ｜ ｜ 脑部疾病、脊髓疾病、白内障、青光眼、视网膜或视神经病变；风湿热、风湿性心脏病、高血 ｜
｜ ｜ ｜ 压病、继发性高血压、冠心病、肺心病、心肌炎、传导阻滞、心律失常、心脏病、脑中风、血管 ｜
｜ ｜ ｜ 疾病、下肢静脉曲张；肺炎、支气管炎、肺气肿、哮喘、支气管扩张、肺大泡、胸膜炎、气胸； ｜
｜ ｜ ｜ 慢性胃炎、肠炎、消化道溃疡或出血、疝、肠梗阻、肝炎、脂肪肝、肝肿大、肝硬化、肝功异 ｜
｜ ｜ ｜ 常、胆石病、胰腺疾病；肾炎、肾病、肾衰竭、肾盂积水、多囊肾、性病；红斑狼疮、脊椎疾病、｜
｜ ｜ ｜ 类风湿性关节炎、风湿病、肌肉、骨骼、关节疾病；结缔组织疾病；自体免疫性疾病；先天性 ｜
｜ ｜ ｜ 疾病、遗传性疾病；脑外伤后综合症、内脏损伤、中毒。 ｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ □ □ ｜ □ □ ｜６．身体残障情况： ｜
｜ ｜ ｜ 有无智能障碍；有无失明、聋哑、跛行或小儿麻痹后遗症；有无语言、咀嚼、视力、听力、嗅 ｜
｜ ｜ ｜ 觉、四肢及中枢神经系统机能障碍；有无脊柱、胸廓、四肢、五官、手指、足趾缺损或畸形？ ｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ □ □ ｜ □ □ ｜７．您或您的配偶是否曾接受验血而得知为艾滋病毒阳性反应？ ｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ □ □ ｜ □ □ ｜８．妇女栏（女性请填写）： ｜
｜ ｜ ｜ ①目前是否怀孕，若有，怀孕 周？ ｜
｜ ｜ ｜ ②目前是否有乳房肿块、疼痛、血性溢乳等不适感觉及异常发现？ ｜
｜ ｜ ｜ ③目前是否有阴道不规则流血、白带异常、下腹痛等不适感觉及异常发现？ ｜
｜ ｜ ｜ ④过去曾否患乳房、子宫、子宫内膜移位、卵巢等的疾病而接受医师的诊察、治疗、用药和 ｜
｜ ｜ ｜ 住院手术？ ｜
｜ ｜ ｜ ⑤过去曾否因异常妊娠、分娩而住院治疗或手术（包括剖腹生产）？ ｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ □ □ ｜ □ □ ｜９．少儿栏（２周岁以下填写） ｜
｜ ｜ ｜ ①出生时体重 千克，有无难产、窒息、先天性疾病或畸形？ ｜
｜ ｜ ｜ ②有无体重不增或增长缓慢？有无肺炎 抽搐、腹泻等疾病？ ｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ □ □ ｜ □ □ ｜１０．不良嗜好及过敏史： ｜
｜ ｜ ｜ 过去有无使用镇静安眠剂、迷幻药及其他违禁药物或吸食有机溶剂、毒品、或有酒精中 ｜
｜ ｜ ｜ 毒、药物中毒？有无对某物过敏的历史？ ｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ □ □ ｜ □ □ ｜１１．有无职业病，如尘肺、慢性铅中毒等？ ｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ □ □ ｜ □ □ ｜１２．有无参加飞行、潜水、拳击、赛车等危险运动或嗜好？ ｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ □ □ ｜１３．被保险人有无吸烟习惯？每天 支，约有 年历史。 ｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ □ □ ｜１４．被保险人有无饮酒习惯？（若有，请在说明栏内说明酒的品种、酒精度数、每周饮酒数量 ｜
｜ ｜ ｜ 及历史？） ｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ □ □ ｜１５．被保险人有无机动车驾驶执照？ ｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ □ □ ｜１６．家族史： ｜
｜ ｜ ｜ 被保险人的双亲、子女、兄弟姐妹是否患有心脏病、中风、高血压、肾脏疾病、癌症、血友 ｜
｜ ｜ ｜ 病、糖尿病、甲状腺疾病、高脂血症、风湿性疾病、精神病患、肺结核、哮喘、病毒性肝炎、 ｜
｜ ｜ ｜ 性病、艾滋病等遗传性疾病？ ｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ □ □ ｜１７．家庭栏：被保险人配偶及子女是否有以上１－１２项情况？（附加家庭保单时，请告知） ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜身高体重栏：被保险人身高 厘米，体重 千克。 ｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
财务及其他告知
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜ □ □ ｜ □ □ ｜１８．有无负债？ ｜
｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 万元｜ 万元｜１９．每年固定收入约： ｜
｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ ｜２０．主要收入来源：（请填写：工薪、个体、私营、房屋出租、证券投资、银行利息，其他请说明） ｜
｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ □ □ ｜ □ □ ｜２１．目前是否有人身保险单或已在申请本保险以外的人身保险？ ｜
｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ ｜２２．过去两年内是否曾被保险公司解除合同或申请人身保险而未被承保、延期或附加条件 ｜
｜ □ □ ｜ □ □ ｜ ｜
｜ ｜ ｜承保？ ｜
｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ □ □ ｜ □ □ ｜２３．过去有无人身保险金的索赔？ ｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
团体(个人)人身意外伤害保险附加意外伤害医疗保险暂行条款
兹经被保险人（或投保人）与保险人双方约定：本保险单承保的团体（个人）人身意外伤害保险按照以下规定附加意外伤害医疗保险。
一、保险金额以一千元至一万元为限。保险费依照团体（个人）人身意外伤害保险费档次，加收一倍。
二、被保险人在保险有效期内，因发生意外伤害保险责任范围内的事故致伤，需要治疗时，其实际支付的医疗、医药费，五元以下的保险人不负责，五元以上的（含五元）保险人全部负责。其给付累计总额以不超过保险金额为限。
三、附外责任
１．被保险人因患疾病所支付的医疗、医药费用；
２．按公费医疗规定应自费购买的药品；
３．整容费及安装假肢、假牙、假眼的费用；
４．挂号费、护理（陪住）费、取暖费、误工费、停尸费；
５．私人诊所、康复医院、气功治疗的费用。
四、被保险人向保险人申请医疗、医药费给付时，须向保险人提供保险单证、投保单位或有关部门的事故证明，街道（乡）以上公立医院的治疗诊断的证明及医疗、医药费原始凭证。
五、被保险人或受益人在申请给付保险金过程中如有欺诈行为，保险人除追回已给付的保险金外，有权向被保险人或受益人追偿因调查核实过程中所造成的经济损失。
六、本条款其它未尽事宜，按照本公司团体（个人）人身意外伤害保险条款规定办理，其规定内容与本条款规定有抵触的，应以本条款规定为准。
许景敏等诉徐州市圣亚国际旅行社有限公司人身损害赔偿纠纷案
许景敏等诉徐州市圣亚国际旅行社有限公司人身损害赔偿纠纷案
（2012年6月10日中华人民共和国最高人民法院公报[2012]第6期出版）
裁判摘要
在旅行合同关系中，旅行社通过第三人协助履行合同义务的，该第三人对游客的人身和财产安全负有保障义务。除游客直接与该第三人另行订立合同关系外，该第三人如有故意或过失侵害游客合同权益的行为，旅行社应当对此承担相应的法律责任。
原告：许景敏。
原告：周兴礼。
原告：吴艾群。
原告：周某某。
被告：徐州市圣亚国际旅行社有限公司。
原告许景敏、周兴礼、吴艾群、周某某因与被告徐州市圣亚国际旅行社有限公司 (以下简称圣亚国际旅行社)发生人身损害赔偿纠纷，向江苏省徐州市泉山区人民法院提起诉讼。
原告许景敏、周兴礼、吴艾群、周某某诉称，周继德为徐州市国家粮食储备库的职工，许景敏、周兴礼、吴艾群、周某某分别是其妻子、父亲、母亲、孩子。2009年7月 13日，徐州市国家粮食储备库与被告圣亚国际旅行社签订《江苏省国内旅游合同》，约定徐州市国家粮食储备库组织职工进行日照二日游，由被告提供相关旅游服务。同时，被告提供了日照二日游的行程安排。7月18日，周继德参加了该旅游行程。被告安排的旅行车于当日中午到达日照，根据行程安排，中餐后应去第三海滨浴场。旅行车到达第三海滨浴场后，因无停车位，被告的导游又改变该景点行程到太公岛浴场，并安排旅客在此游泳。周继德在游泳中发生溺水事故，经日照市人民医院抢救无效，于2009年7月27日死亡。后经查，被告安排的太公岛浴场为一已停止营业的浴场，无任何防护措施，严禁游客下海游泳冲浪。原告认为，被告作为旅游的专业服务机构，未能提供符合安全要求的景点，且未能提供任何有效安全的防范措施，导致周继德死亡，应承担全部的民事责任。被告的侵权行为导致死者的家庭的重大经济损失和精神痛苦。后经原告与被告多次协商，但被告拒绝支付任何赔偿。为维护原告的合法权益，特向法院起诉，请求依法判令被告赔偿原告各项损失合计743 717．84元，诉讼费用由被告承担。
被告圣亚国际旅行社辩称，原告许景敏等起诉我公司主体不适格，导游石彩霞与徐州圣亚旅行社有限公司是挂靠关系，是她联系以及接待包括导游服务，应该作为有利害关系第三人参加诉讼或者作为被告。本案原告诉请的死亡赔偿金等应按照上一次起诉时的标准计算。作为导游石彩霞的行为无过错，石彩霞在导游服务中所带人的海边场地有明确告示，禁止下海游泳，而且在前去旅游地点时在告知书上有明确告知，所带人地点均是禁止下海，如发生意外，责任自负，周继德在告知书上签字。我公司在本次事故中没有责任，在服务当中作为公司以及接待人员石彩霞也为旅游者购买了保险，按合同当中约定的旅游项目完全履行。请求法院依法作出公正判决。
徐州市泉山区人民法院一审查明：
周继德为徐州市国家粮食储备库的职工，原告许景敏、周兴礼、吴艾群分别是周继德的妻子、父亲、母亲，原告周某某系周继德与许景敏之子。2009年7月13日，徐州市国家粮食储备库与被告圣亚国际旅行社的前身徐州圣亚旅行社有限公司签订《江苏省国内旅游合同》，约定徐州市国家粮食储备库组织职工参加被告组织的国内旅行团，团号SY090718日照二日游，行程共计两天壹夜，2009年7月18日早5：40出发，7月19日晚归，双方还就其他事项进行了约定。被告提供的日照二日游的行程安排为：D1：赶海拾贝：早上5：30出发途径邳县、新沂抵达日照后，游览万平口生态广场，土特产商店采购海产品，品日照绿茶。中餐后去第三海滨浴场，融入万顷碧波，仰卧千亩金沙滩任浪花荡去满身的疲惫。 住宿海边准二星。D2：出海捕鱼。下午返程。2009年7月18日，周继德参加了该旅游行程，当日到达日照，当日下午，周继德在日照太公岛浴场下海游泳时发生溺水事故，经日照市人民医院抢救无效，于 2009年7月27日死亡。就赔偿事宜原、被告协商未果，2010年4月27日，原告以诉称理由诉至本院要求被告赔偿，被告以辩称理由答辩。
庭审中，被告圣亚国际旅行社主张日照当地的导游向参加此次旅游的游客作出书面提示，提示海水浴不在服务范围内，属自愿项目，发生意外责任自负，包括周继德在内的17名游客在提示上签字。为证实其主张，被告提交了有包括周继德在内的游客签字的《日照金太阳旅行社友情提示》，在该提示中有上述提示内容。原告质证认为，对日照金太阳旅游社友情提示真实性没有异议，但与本案诉争没有关联性，提示内容是日照金太阳旅游社作出的而不是本案被告，友情提示中所载明的海水浴不是行程之内，不代表不是被告的项目之内，该证据显示的职工签字的原因实际是为了统计下海的人，并不是说所有签字的成员都是下海的。该友情提示的签字时间并不是本案所诉争的在太公岛下海游泳之前一点时间，而是在万平口浴场下海之前旅游车行驶中签的，说明该提示只针对万平口浴场并不针对于周继德溺水事件发生的太公岛浴场。
另查明，原告周兴礼出生于1943年1月5日，无收入来源，原告吴艾群出生于 1949年10月8日，系铜山县单集镇卫生院退休职工，有退休工资。原告周兴礼、吴艾群育有包括周继德在内三个子女。原告周某某出生于2010年2月16日，系遗腹子。
徐州市泉山区人民法院一审认为：
周继德所在工作单位与被告圣亚国际旅行社签订旅游合同后，周继德实际参加了被告组织的旅游，周继德与被告成立了旅游合同关系。周继德作为一个具有完全民事行为能力的人，应具备一定的安全防范意识，应意识到在海里游泳危险性，但其却过于自信不顾危险到海里游泳，以致发生意外，对意外的发生应承担主要责任。被告作为旅游服务方，对游客的人身安全应尽到充分的注意和保障义务，虽然被告方的当地导游已经告知下海游泳不在服务范围，但被告方在周继德下海游泳时未进行劝阻，对意外的发生应承担一定责任。原告任许景敏等主张被告安排周继德等在不对外开放的、不具备安全措施的游泳场游泳，并无充分证据证实，法院不予采信。本案是侵权之诉，原告方系死者周继德的近亲属，其作为受害人要求被告承担侵权民事赔偿责任，符合法律规定，法院依法予以支持；但赔偿的比例应根据双方的过错及该过错在周继德死亡中的作用合理确定。根据本案实际，法院酌定被告对周继德死亡所造成的损失承担20％的赔偿责任。原告主张的丧葬费15 833．5元、死亡赔偿金411 040元、周兴礼的被扶养人生活费61 380．67元、周某某的被扶养人生活费118 377元，不违反法律规定，法院依法予以认定。原告吴艾群系退休，有退休工资生活来源，对其被扶养人生活费，法院不予支持。因受害人周继德的死亡致使原告受到了精神损害，四原告要求被告支付相应的精神损害抚慰金并无不当，根据本案具体情况，法院酌定支持为10000元。
综上，徐州市泉山区人民法院依照《中华人民共和国民法通则》第九十八条、第一百一十九条、第一百三十一条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第六条、第十七条、第十八条、第二十七条、第二十八条、第二十九条之规定，于2010年12月10日判决：
一、本判决生效后十日内，被告圣亚国际旅行社赔偿原告许景敏、周兴礼、吴艾群、周某某丧葬费3166．7元、死亡赔偿金 82 208元、精神损害抚慰金10 000元，合计95 374．7元；
二、本判决生效后十日内，被告圣亚国际旅行社赔偿原告周兴礼被扶养人生活费 17 537．3元；
三、本判决生效后十日内，被告圣亚国际旅行社赔偿原告周某某被扶养人生活费 23 675．4元；
四、驳回原告许景敏、周兴礼、吴艾群、周某某的其他诉讼请求。
一审宣判后，许景敏、周兴礼、吴艾群、周某某不服判决，向徐州市中级人民法院提起上诉称：一、原审法院认定事实错误。第一，太公岛浴场的告示中明确显示该海水浴场“停止营业，海上因无任何防护设施，严禁游客下海游泳冲浪”等内容，发布该告示警示的时间为2009年6月10日，而旅游行程时间是2009年7月18日，被上诉人圣亚国际旅行社将游客安排至太公岛旅游，应认定该旅游场所系不对外开放的、不具备安全措施的游泳场所。第二，根据双方签订的《江苏省国内旅游合同》及行程安排，下海游泳是此次旅游行程的内容之一。“日照金太阳旅行社友情提示”是格式合同文本，不能等同于圣亚国际旅行社的旅游服务范围，且游客签字的目的是旅游公司为统计下海人数，故不能以“日照金太阳旅行社友情提示”得出下海游泳不在圣亚国际旅行社旅游服务范围内的结论。二、原审法院适用法律错误。“日照金太阳旅行社友情提示”属于格式条款，因其内容对旅游者不公平、不合理，减免了旅行社损害旅游者合法权益时应承担责任，故该条款应属无效；圣亚国际旅行社擅自变更浴场，并因该浴场未正常营业，安全防护设施不全，致使溺水死亡事件发生，故原审法院认定圣亚国际旅行社承担20％的赔偿责任不当，应当由其承担全部赔偿责任。综上，请求二审法院依法改判或发回重审。
被上诉人圣亚国际旅行社答辩称：一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院依法裁决。
二审审理期间各方当事人均未提交新的证据。
徐州市中级人民法院经二审，确认了一审查明的事实。
本案二审的争议焦点是：一、被上诉人圣亚国际旅行社在旅程中的行为是否存在过错。二、圣亚国际旅行社是否应当承担赔偿责任，以及责任程度应当如何确定。
徐州市中级人民法院二审认为：
上诉人许景敏、周兴礼、吴艾群、周某某以被上诉人圣亚国际旅行社为赔偿义务人提出人身损害赔偿之诉，判断圣亚国际旅行社作为赔偿义务人的责任承担，应当考虑：一、圣亚国际旅行社是否存在过错。二、圣亚国际旅行社的行为与周继德的死亡后果之间是否存在因果关系。
旅行合同为旅行社提供有关旅行给付于全部旅客，而由旅客支付报酬的合同。旅行中景点安排，由旅行社接洽第三人给付，除旅客已直接与第三人发生合同关系外，该第三人即为旅行社的旅行辅助人，对游客的人身和财产安全负有保障义务。第三人如有故意或过失侵害旅客的行为，旅行社应当承担损害赔偿责任。
一、被上诉人圣亚国际旅行社是否存在过错。周继德在下海游泳过程中溺水，事故发生后游泳场所未采取急救措施，后被送至医院抢救无效死亡。圣亚国际旅行社将原旅游合同中约定的旅游场所由日照第三海滨浴场变更为太公岛浴场，而当时的太公岛浴场正处于维修阶段，系非正常营业的场所。圣亚国际旅行社根据其签订的《江苏省国内旅游合同》及行程安排，有义务向包括周继德在内的旅游合同相对人安排至具备正常营业资格的场所接受其旅游服务，因此，圣亚国际旅行社违反了上述义务，对周继德在接受旅游服务时应当享有的正常营业性旅游场所所具备的安全保障利益造成损害。结合海滨浴场场所的具体情况，旅游者在具备提供旅游服务功能的海滨浴场所享有的安全保障利益应当包括溺水后获得浴场范围内被施以紧急救助的利益。因圣亚国际旅行社提供的太公岛浴场处于非正常营业期间，故对于周继德在溺水后未能获得浴场急救，应当认定圣亚国际旅行社变更旅游场所的行为存在过失，侵犯了周继德应当享有的场所安全保障利益。
二、被上诉人圣亚国际旅行社的行为与周继德的死亡后果之间是否存在因果关系。周继德溺水后在未采取浴场急救措施的情况下被送至医院抢救无效死亡，在这一事故过程中，浴场急救行为对阻却溺水事故损害后果的发生存在一定的可能性概率。因圣亚国际旅行社的过错行为导致浴场急救行为的缺失，使得阻却溺水损害后果的可能性概率不当降低，故不应否认圣亚国际旅行社的过失行为与周继德溺水死亡后果之间存在一定的因果关系。考虑到浴场急救行为仅对阻却溺水事故损害后果的发生存在可能性概率，却并非导致溺水事故损害后果的唯一原因，故不应认定圣亚国际旅行社的过失行为与周继德溺水死亡后果之间存在全部原因关系。
三、太公岛海水浴场游客须知以及友情提示中明确显示该海水浴场“停止营业，海上因无任何防护设施，严禁游客下海游泳冲浪”等内容，周继德系成年人，应当对下海游泳行为的危险性有合理认知，亦应当根据太公岛海水浴场的告知内容对自己下海游泳行为作出合理判断，因此，周继德选择下海游泳的行为与导致溺水事故后果亦有一定因果关系，其对事故后果亦应当承担相应责任。
综合以上，考虑周继德的行为过失以及圣亚国际旅行社的行为过失与周继德溺水死亡后果之间存在的原因关系，原审法院酌定圣亚国际旅行社向上诉人许景敏、周兴礼、吴艾群、周某某承担周继德事故损失20％的赔偿责任并无不当，法院予以支持。
综上，上诉人许景敏、周兴礼、吴艾群、周某某的上诉请求因证据不足，不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确。据此，徐州市中级人民法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第(一)项之规定，于2011年10月30日判决：
驳回上诉，维持原判。
本判决为终审判决。